Carnet por puntos para la seguridad

Con más de medio siglo de vida, el cinturón de tres puntos sigue siendo el elemento de seguridad más importante para los ocupantes de un automóvil. Los múltiples airbags o los controles de estabilidad y de tracción sólo complementan este sencillo y útil invento que patentó Volvo en 1959: sin él, los demás elementos pierden su utilidad. En los años veinte, cuando se popularizó la propiedad y uso del automóvil, estos no iban equipados con cinturones se seguridad. Curiosamente, fueron los médicos los que empezaron a reaccionar ante la gravedad de las heridas causadas por los accidentes que tenían que atender e instaron a instalar rudimentarios cinturones. Varios médicos rogaron a los fabricantes que se incluyera esta medida de seguridad en los vehículos, a semejanza del usado por los aviones, pero su solicitud no alcanzó mucho éxito. Hubo ciertas marcas, entre ellas Ford y Chrysler, que comenzaron a incluir opcionalmente cinturones de dos anclajes. Aunque los conductores no parecían estar muy interesados por pagar mayor precio a cambio de más seguridad. Pero la historia dio un giro inesperado  cuando Volvo contrató como ingeniero responsable de seguridad a Nils Bohlin, creador del diseño del asiento catapulta de los aviones de combate Lomas Draken J35. 

Comenzaron las pruebas con los cinturones de dos puntos que ya se usaban, pero los datos obtenidos en los pruebas de choques de coches no convencieron a estos esforzados encargados de la seguridad. La idea de Bohlin era crear un sistema que se adaptara lo máximo al cuerpo humano por lo que ideó el cinturón de seguridad que hoy conocemos. Un cinturón de seguridad con tres puntos de anclaje que mejoraba el utilizado en la aviación. 

Comiogenia, dyspraxis e iatrogenia

Iatrogenia, también llamado acto médico dañino, deriva de la palabra iatrogénesis que tiene un significado literal de "provocado por el médico o sanador" (iatros significa ‘médico’ en griego, y génesis, ‘crear’). Se refiere, en términos generales, a los posibles daños que un paciente pueda sufrir como consecuencia de la prescripción y la aplicación de tratamientos para curar alguna enfermedad. Es un estado de enfermedad provocado por los médicos, tratamientos médicos o medicamentos. Este estado puede también ser el resultado de tratamientos de otros profesionales vinculados a las ciencias de la salud, como por ejemplo, terapeutas, psicólogos, enfermeras, etc.

Algunos quieren también apreciar diferencia entre los dos conceptos que siguen. 

La mala práctica (dyspraxis) la entendemos como deficiente práctica clínica que ha ocasionado un daño al paciente. Se entiende como tal, cuando los resultados son claramente peores a los que, previsiblemente, hubieran obtenido profesionales distintos y de calificación similar, en idénticas circunstancias. En tanto que la iatrogenia la podemos referir a "la acción adversa o perjudicial que resulta directa o indirectamente de la actividad diagnóstica o terapéutica del equipo de salud". Sin duda, en la malpraxis, hay actuaciones incorrectas que pueden provocar efectos iatrogénicos, estableciéndose así una diferencia: la iatrogenia como consecuencia o efecto negativo de una acción correcta, adecuada, incluso, la indicada; y el daño como la consecuencia negativa de un acto incorrecto, errático, negligente, imperito o impropio.

Ideas para avanzar

El sistema de salud es de alto riesgo; en esto estamos casi todos de acuerdo. Las cifras conocidas, exponente probablemente solo de una parte del problema (la cima del iceberg) son muy significativas. Uno de cada diez pacientes que ingresan en cualquier hospital de la geografía española sufre un evento adverso; una unidad de 30 camas va a ser testigo de una desviación asistencial cada semana y la mitad de los errores médicos, en los hospitales, son “potencialmente evitables”. Podría seguir pero todos los que estas líneas leen, saben de la magnitud y transcendencia del problema. Sin embargo, su abordaje resulta mucho más arduo, más difícil que en cualquier otro sector que produzca riesgo. Y muchas veces te preguntas, ¿porqué ocurre esto? Trato de responder en parte esta pregunta. 

Quizás, en primer lugar, habría que invocar la confusa definición del error que en el terreno de la salud es difícil porque se puede entremezclar la propia evolución errática de la patología que hace que fácilmente se pierda la trazabilidad del proceso y la posible relación causa efecto entre el acto asistencial y el resultado no esperado (salvo una evidencia muy manifiesta).
Error sería el acto de equivocación u omisión en la práctica de los profesionales sanitarios que puede contribuir a que ocurra un suceso adverso que vendría definido como el daño no intencionado causado durante o a consecuencia de la atención sanitaria y no relacionado con la evolución o posibles complicaciones de la enfermedad de base del paciente.

Los puntos sobre las "íes" latinas

La traducción de la alocución latina Primum non nocere, atribuida a Hipócrates (siglo V adC), acepta varias formas, aunque se reconocen diferencias sutiles entre ellas: 

•  Primero, no hacer daño
•  Sobre todo, no hacer daño
•  Ante todo, no hacer daño
•  Primero que nada, no dañar 
• Antes que nada, no dañar

Se refiere, entonces, al deber de los médicos de no causar daño, obligación que se antoja como primordial en la jerarquización de sus obligaciones éticas. Ningún profesional sanitario (en su sano juicio) quiere hacer daño a sus pacientes; incluso se ha acuñado el desafortunado término ((para mí)) de "segundas víctimas" por el Dr. Wu, para señalar aquellos profesionales que habiendo cometido un error se tienen que enfrentar a las culpas y remordimientos derivados. Incluso antes, el Dr Hilfiger, un médico rural en un recóndito lugar de EEUU publicó en 1984 en el New England Journal of Medicine un artículo titulado Facing ours failures que él mismo define como "la imposibilidad de no cometer errores, el dolor que esto le causa al médico y la incapacidad que tenemos de lidiar con ello".

Mirar hacia atrás

El protocolo ALARM ha sido diseñado por la Clinical Safety Research Unit del Imperial College de Londres con el fin de ser utilizado para el análisis de incidentes adversos en pacientes hospitalizados. El método ALARM, desarrollado por Charles Vincent, publicado en el año 1998 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1112945/), se basa en el modelo del queso suizo de Reason que se representa a continuación: 

Como conocen, este modelo se basa en tres puntos fundamentales; 

Ceder los riesgos

Podemos señalar que la incertidumbre se concreta en la dificultad -muy frecuente- de contestar sí o no a una cuestión determinada, de definir si una actuación profesional ha sido correcta o equivocada. Más aún, la incertidumbre tiene que ver con la inexistencia real del "paciente medio" en los servicios sanitarios, al que se podría aplicar el conocimiento medio y obtener siempre resultados favorables. Por ello, los gestores, los jueces, la sociedad, tienen que saber que las reglas predefinidas, los protocolos, los algoritmos, las guías clínicas no son más que líneas generales respecto a la actividad profesional, ya que dicen demasiado o muy poco acerca del paciente individual. Su aplicación no garantiza obtener los resultados deseados en un paciente determinado.

Errores e incertidumbre son consustanciales a la práctica de la medicina, disminuir unos y otra es un reto permanente de los profesionales, ya que pueden dar origen a responsabilidad.

El término “malapraxis”  se introduce en nuestro lenguaje por influencia de la literatura médico-legal anglosajona y engloba cualquier tipo de actuación que, en principio, no se habría ajustado a las normas habituales y aceptadas en la práctica médica (normopraxis).

No todos los países enfocan el tratamiento de la responsabilidad sanitaria de la misma forma, ni desde el punto de vista jurídico ni desde el punto de vista económico. La legislación y la jurisprudencia de la mayoría exige en su ordenamiento la existencia de falta o malapraxis en la actuación del profesional (responsabilidad subjetiva) para conceder una indemnización, incluso en el sistema público.