Anestesiología y Seguridad de los Pacientes

Seguimos abriendo las puertas del blog a conocimiento y experiencia en materia de seguridad del paciente. En esta ocasión tenemos el honor de contar con la aportación de SENSAR, la seguridad de los pacientes por excelencia en la especialidad de anestesia. Mi agradecimiento personal a la Dra. Sonsoles Martín, alias en la red @sonsomar quién ha tenido la deferencia de hacerme llegar el texto que publico a continuación. Siempre he defendido que la seguridad de los pacientes es "cosa" de profesionales y bien que se han aplicado a la tarea los anestesistas desde hace tiempo. La anestesiología, como especialidad dónde se han de adoptar decisiones rápidas en pacientes frecuentemente inconscientes, ha debido extremar todas las medidas que lleven a disminuir los errores técnicos humanos y sus consecuencias. La protocolización de la vigilancia y de los cuidados ha sido un modelo a imitar por estos especialistas. La página web de SENSAR (notificación de incidentes anestésicos) es muy interesante y debe ser visitada por todos aquellos que tenemos interés en incrementar la seguridad de los pacientes. Mi agradecimiento a la Dra. Martín cuyo blog personal "hay otros mundos" es de visita reconfortante y por ende, recomendable.

La anestesia es la especialidad médica que tradicionalmente ha liderado los avances en seguridad del paciente. Así lo reconoció el informe “To err is human” que el Institute of Medicine norteamericano publicó a finales de 1999 y que puede considerarse el “big bang” en seguridad del paciente. Las reducciones en la mortalidad relacionada con la anestesia que se han producido en las últimas décadas han convertido nuestra especialidad en aquélla que está más cerca de conseguir el objetivo de calidad Seis Sigma: en la década de los noventa el fabricante de teléfonos móviles Motorola estableció como objetivo de calidad en su proceso de fabricación una cifra de defectos que fuese inferior a seis desviaciones estándar o, expresado de otra forma, una cifra inferior a 3,4 defectos por millón de oportunidades.

En el monográfico del British Medical Journal dedicado a los errores médicos y que fue publicado en el año 2000, David Gaba, un anestesista y piloto de aviación californiano que ha trabajado bastante en el campo de la seguridad, los incidentes y los simuladores, expresaba cuáles eran a su juicio las razones por las que la anestesia había conseguido reducir su tasa de mortalidad. Una de las primeras razones señaladas era la utilización de determinadas técnicas (incidente crítico, ASA Closed Claims Study), muy distintas de las tradicionales, y que habrían enmarcado el problema de la seguridad durante la anestesia. Además, otras razones esgrimidas eran la mejora en el equipamiento, la utilización de estándares de monitorización y guías clínicas.

La seguridad del paciente es un componente esencial de la gestión de riesgo, la dirección clínica y la mejoría de la calidad[i]. Cada vez más se reconoce que la cultura de seguridad es una estrategia importante –tal vez un precursor necesario– para mejorar la seguridad del paciente[ii] [iii]^,[iv]. Este cambio cultural supone un proceso liderado de aprendizaje colectivo[v]^,[vi] que, desterrando el concepto de culpa y adoptando un enfoque centrado en el sistema y no en el individuo, descansa sobre la comprensión de la causa de los incidentes. El modelo propuesto por Reason ha alcanzado una gran difusión[vii]. Reason afirma que el ser humano es falible y los errores que comete son esperables. Sin embargo, los errores humanos deben ser vistos como consecuencias, y no como causas, pues tienen su origen en factores existentes en el sistema.

La cultura de seguridad necesita un sistema de información que recoja, analice y difunda la información relacionada con los incidentes. Esta cultura informada necesita a su vez de cuatro subculturas: una cultura de comunicación, en la que el personal perciba un clima de confianza para comunicar los incidentes; una cultura justa, en la que esté claramente diferenciada la conducta inaceptable y que no va a ser tolerada y la conducta que, aunque errónea, es comprensible y aceptada en un sistema de comunicación y análisis[viii]; una cultura flexible, en la que se produzcan alteraciones de la estructura jerárquica para adaptarse a situaciones de riesgo; y una cultura de aprendizaje, caracterizada por el deseo de extraer conclusiones del sistema de información y la disposición a adoptar las reformas necesarias por importantes que sean. 

¿Qué es SENSAR? 

Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación 

SENSAR es un sistema multihospitalario de comunicación, análisis y gestión de incidentes relacionados con la seguridad del paciente en anestesia, reanimación y tratamiento del dolor en España, evolución del sistema de comunicación de incidentes del Hospital Universitario Fundación Alcorcón[ix]. Con este sistema de comunicación, todos los hospitales inscritos pueden compartir las comunicaciones, sus análisis y medidas adoptadas (protocolos, alertas…) En la actualidad SENSAR tiene 79 hospitales adheridos y recibe más de 750 comunicaciones al año. 

La Asociación Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR) se constituyó el 24 de Enero de 2009 como una entidad sin ánimo de lucro, con los siguientes fines: Promover la seguridad asistencial de los pacientes bajo cuidados médicos en el ámbito de la Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Conocer los incidentes que afectan o pueden afectar la seguridad asistencial en dicho ámbito a fin de tomar las medidas necesarias para evitar su repetición. Fomentar la cultura de seguridad asistencial y la práctica clínica en dicho ámbito. Un aspecto primordial de SENSAR es la retroalimentación, es decir las actuaciones que se realizan para que los integrantes de cada servicio de anestesia reciban información de qué incidentes se han comunicado y qué medidas se están tomando.

A nivel nacional, los Administradores SENSAR, elegidos por la Junta directiva de SENSAR, se encargan de la gestión de las herramientas online (ANESTIC, escuelaSENSAR.org, twitter, y SENSAR.org y su página de Facebook)

Junta Directiva:

• Presidente: Daniel Arnal, Alcorcon
• Vicepresidente 1º: Alejandro Garrido, Madrid
• Vicepresidente 2º (Presidente Saliente): Juan Ignacio Gómez-Arnau, Alcorcon
• Secretario: Adolfo Martínez Pérez, Madrid
• Tesorero: Jose Maria Marzal Baro, Alcorcon
• Vocales:

·         Formación: Marian Santos Ampuero, Madrid

·         Casos clínicos: Silvia Ramírez, Alcorcón

·         Boletines: Ángeles de Miguel, Madrid

·         Relaciones institucionales: Graciela Martinez Palli, Barcelona

·         Webmáster: Sonsoles Martín, Madrid

·         Acreditaciones: Maria José García, Granada; Alberto Martínez Tellería, Granada; Marcial Rey Martínez, Vigo; Tomas Rodriguez, Ortuella, Basurto; Maria Luisa García, Valencia

Entre las actividades más destacada de SENSAR queremos señalar la celebración del Curso de Formación en Seguridad del Paciente (2ª Edición) avalado por la Sección de Calidad, Ética y Seguridad del Paciente de la SEDAR y SAR Madrid, el cual pretende servir de introducción a una visión global del manejo de situaciones de crisis y el aprendizaje de los errores en el entorno perioperatorio de la anestesia, los cuidados críticos y el tratamiento del dolor. El objetivo general es aportar una visión integral, con los factores de sistema y los componentes humano y de trabajo en equipo, en la aproximación a situaciones que ponen en peligro la seguridad del paciente.

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[i] Runciman WB: Lessons from the Australian Patient Safety Foundation: setting up a national patient safety surveillance system -is this the right model? Qual Saf Health Care 2002; 11: 246-51

[ii] Pronovost P, Sexton B: Assessing safety culture: guidelines and recommendations. Qual.Saf Health Care 2005; 14: 231-3

[iii] Ruchlin HS, Dubbs NL, Callahan MA: The role of leadership in instilling a culture of safety: lessons from the literature. J Healthc.Manag. 2004; 49: 47-58

[iv] Barach P, Berwick DM: Patient safety and the reliability of health care systems. Ann Intern Med 2003; 138: 997-8

[v] Mohr JJ, Abelson HT, Barach P: Creating effective leadership for improving patient safety. Qual Man Health Care 2002; 11: 69-78

[vi] Hutchinson A, Barach P: What is the role of healthcare managers in delivering safe care? Qual Saf Health Care 2003; 12: 161-2

[vii] Reason J: Human error: models and management. BMJ 2000; 320: 768-70

[viii] Runciman WB, Merry AF, Tito F: Error, blame and the law in health care - an antipodean perspective. Ann Intern Med 2003; 138: 974-9

[ix] Bartolomé A, Gómez-Arnau JI, Santa-Úrsula JA, Marzal JM, González A, García del Valle S, Hidalgo I, Arnal D, Puebla G: Utilización de un sistema de comunicación y análisis de incidentes críticos en un servicio de anestesia. Rev Esp Anestesiol Reanim 2006; 53: 471-8

Elige el centro sanitario más seguro

Existen muy pocas clasificaciones de hospitales sea cual sea su ámbito de ordenación; que uno sepa el HR Web (http://www.rankingdehospitales.org) que publica información sobre hospitales de Latinoamérica, España y Portugal; el America’s Best Hospitals publicado por US News (http://health.usnews.com/sections/health/best-hospitals) u Hospitales Top 20, en España, realizado por IASIST (http://www.iasist.com/iasist.html) que se fundamentan, sobre todo en parámetros de valoración social tales como opinión de los usuarios respecto a la asistencia, clasificación en base al modelo organizativo o de gestión, reputación de sus especialistas o funcionamiento del centro. En el área de seguridad de pacientes analiza 8 indicadores sacados de la agencia oficial norteamericana AHRQ y un indicador sintético de seguridad clínica.

Hospital Safety Score es una valoración en escala de los hospitales estadounidenses que tiene como objetivo que las aseguradoras y los ciudadanos dispongan de información contrastada de la seguridad clínica que ofrece cada uno de los hospitales del sistema. Resume 26 parámetros, es promovido por "The Leapfrog Group", una asociación independiente y sin ánimo de lucro que fue creada por un grupo de empresarios preocupados por los costes adicionales de los errores médicos, de las infecciones nosocomiales y de las complicaciones evitables. Sus “saltos de rana” pretende alcanzarlos a través del benchmarking.

Pero ninguna clasificación de centros es de fácil acceso y puede ser bien entendida por los ciudadanos para que pueda ser utilizada como elección de centros sanitarios en función de su buen funcionamiento o excelencia en su actividad y su seguridad.

¿Qué le puede importar sobre todo a un ciudadano cuando acude a un centro sanitario? En primer lugar conocer y entender el riesgo inherente a un ingreso y las posibilidades razonables de éxito o fracaso de su tratamiento.

¿Imaginas que si te tienes que intervenir de cataratas puedas conocer con antelación las estadísticas de los diferentes centros sanitarios para esa patología, sus indicadores de calidad, sus porcentajes de éxito, las complicaciones que han tenido? Todo sería más fácil. Sobre todo si pudieras elegir en qué centro operarte.

Pongamos de ejemplo nuestro país vecino Francia; el periódico “Le Point” viene, desde hace años, publicando un clasificación de centros sanitarios en función de una serie de parámetros fáciles de medir y con resultados muy claros. 

Más de 1.400 establecimientos sanitarios de titularidad pública o privada así como 63 patologías han sido evaluados y clasificados en función de una serie de ítems disponibles en la web del diario (Le Point). El resultado es la mejor herramienta posible al servicio de los ciudadanos para que puedan tomar una decisión acertada en el caso de que tengan que elegir centro sanitario e, incluso, cuando les afecta una determinada patología, saber qué establecimiento sanitario le puede proporcionar una atención con mayor garantía a ese tipo de patología que presenta. 

Para ello los autores se declaran independientes de cualquier tipo de grupo de interés o de presión externa.

Para el año 2013 enviaron un cuestionario a 522 establecimientos sanitarios de titularidad pública o centros privados sin ánimo de lucro concertados con el sistema público y a 574 centros privados además de 46 centros oftalmológicos que realizan cirugía refractiva. Lo fundamental de la encuesta hace referencia a los recursos materiales y humanos capaces de garantizar un nivel de seguridad y calidad en los cuidados en las especialidades de cirugía, cardiología, reanimación-UCI y otras.

En el plazo de dos meses participaron 300 hospitales, 361 clínicas y 13 centros oftalmológicos. Una segunda fase del estudio se basó en los sistemas de información hospitalarios (PMSI), base de datos con más de 23,2 millones de historias clínicas digitalizadas y anónimas de pacientes hospitalizados en un año, (15,8 millones del sector público y 7,4 millones del privado). Permite analizar de manera ajustada los actos médicos y quirúrgicos practicados en estos establecimientos sanitarios. También utilizaron otras fuentes de información y una serie de criterios para establecer la clasificación: actividad, atracción hospitalaria, cirugía ambulatoria y endoscópica, especialización del centro, duración de la estancia, gravedad de las patologías, etc. El resultado final es una nota sobre un máximo de 20 puntos.

El palmarés de centros sanitarios se divide en Regiones, Departamentos administrativos y ciudades cuando lo que se califica es el centro sanitario en su conjunto. Si se trata de patologías se accede al universo y se despliega un menú dónde aparecen los mejores centros para esa patología y la posibilidad de comparar entre todas ellos, teniendo en cuenta que son varios los apartados que el ciudadano pueda revisar para basar su elección.

Las patologías más consultadas fueron la cirugía del pie, el cáncer de mama, las prótesis de cadera, cirugía cardíaca, cirugía de columna, cirugía de próstata, prótesis de rodilla.

Lista de patologías 2013

Listas de hospitales 2013 

Un método sencillo, transparente, en el que todos compiten en igualdad de condiciones y libres de «contaminación». Una potente herramienta en manos de los pacientes y sus familiares para elegir el mejor centro adecuado a las características de las patologías que deben tratarse. Y una información, a mi juicio fundamental, para que los franceses puedan optar en condiciones óptimas de información.

Ah, claro, en Francia el «presupuesto sigue al paciente».

Si además el sistema de clasificación mencionado u otro cualquiera sobre los mejores centros sanitarios permitiera aumentar el peso asignado a la seguridad del paciente y si es capaz de aislar esta parte para que pueda ser cuantificada de manera independiente (indicadores de seguridad), tendríamos una subclasificación de los hospitales o centros de primaria más seguros o de los centros que tratan esta o aquella patología de manera más adecuada en términos de seguridad del paciente y resultados obtenidos (por ejemplo, riesgos de caídas tras cirugía, úlceras por decúbito, embolias postoperatorias, etc.). 

¿Mejores hospitales para la seguridad del paciente, listados de centros donde se puede abordar con menor riesgo una patología a nuestra disposición? ¡Vamos! ¡Estamos tardando! Versalles nos espera.

Mejorar las estadísticas en seguridad de los pacientes

En esta ocasión me honra con una magnífica, acertada y dura reflexión en el blog, el Dr. Carlos Fernández Herreruela (carlos.fernandezherreruela@aon.es), licenciado en medicina y cirugía en Madrid donde, en 1995 y después de un variado y multidisciplinar ejercicio asistencial, aterriza en el cargo de director médico de Aon liderando un equipo nacional de peritos médicos, abogados, economistas y administrativos centrados en diseñar, asesorar y prestar servicio a todas las instituciones sanitarias públicas y privadas clientes de este corredor de seguros. Desempeña, además, de manera perfecta y muy orgulloso el cargo de Secretario de la Junta Directiva de aEGRis.

Cuando me preguntan por las estadísticas y los resultados de la experiencia del aseguramiento de los servicios sanitarios públicos y privados me siento mal con mi profesión. Soy médico y, aunque desde hace casi 20 años trabajo en el mundo de los seguros, nunca he pensado que dejara de serlo. 

Como asistencial he desempeñado trabajos muy complicados e incluso, a veces, incómodos. No obstante, siempre he conseguido disfrutar profesional y personalmente  de ellos y darles el enfoque vocacional que como “galeno idealista” me ha movido siempre en mi ocupación, desde la elección de profesión hasta el modo en que trato los seguros de responsabilidad sanitaria.

Estoy convencido y, de momento lo seguiré estando, que un buen aseguramiento en Sanidad mejora la calidad. Muchos son los motivos a favor que se pueden esgrimir, como tantos en contra: trabajar con seguridad, sin miedo a las consecuencias económicas de mis inadvertidos, humanos y excusables errores mejora la relación con mis pacientes y el resultado de esa intervención; mientras que otros pudieran pensar que alejar las consecuencias de mis errores relaja en exceso mi cuota de auto responsabilidad y permite deslices más frecuentes.

La relación que defiendo no la inicia la simple existencia de seguro, sino la adecuación del mismo, el diseño más avanzado y maduro de un contrato de aseguramiento. En ese camino, la responsabilidad en el buen funcionamiento de las partes implicadas es el secreto para la cobertura perfecta y, si una de esas responsabilidades es la de encontrar un precio adecuado, no lo es menos la de informar bien al asegurador, la de pagar ágilmente las indemnizaciones (o no pagarlas cuando no se debe), la de reconstruir el prestigio del asegurado, diseñar planes de prevención y evitación de errores, la colaboración profesional entre las partes y, por último, la adecuada evaluación de los resultados. 

Es decir, desde mi visión, las estadísticas de siniestralidad sanitaria se elevan a un papel tan importante en la madurez de la gestión del riesgo transferido como la del establecimiento de un precio adecuado. Defiendo por tanto que tan caro es para una aseguradora, garantizar un riesgo para el que no hay prima suficiente, como prestar oídos, ojos o neuronas de cualquier especie a una estadística incierta, poco rigurosa o simplemente falsa. Y esto es muy importante, especialmente, en época de crisis económica como la que vivimos o acabamos de vivir.

Pues bien, retomando mi idea, un buen aseguramiento de la Responsabilidad Sanitaria ha de acompañarse siempre de una mejor calidad asistencial, y este convencimiento no tiene más refrendo que la propia experiencia. El KnowHow que decimos ahora en empresas multinacionales como la mía (antes se hablaba de viejos y de diablos y ahora con un simple y bárbaro “knowledge exchange” nos quedamos más tranquilos por más internacionales). Cierto que no es consecuencia única lo uno de lo otro ni lo primero suficiente ni necesario para lo segundo, pero influir,  influye. 

Además, empleando lenguaje pericial, las mismas con-causas de un buen aseguramiento lo son de una buena calidad asistencial; un sistema complejo de funcionamiento como lo es cualquier sistema sanitario, en el que tan importantes resultan las ruedas como la velocidad con que giran, como sus engranajes mutuos, depende de las partes, del todo y de sus múltiples conexiones. Ello resulta tan aplicable a la calidad como al aseguramiento y la relación de la calidad con la seguridad de los pacientes y de los profesionales (ambos pueden ser terceros beneficiarios en las pólizas de responsabilidad civil patrimonial sanitaria) es claramente indudable.

Trabajo convencido, por tanto, de que cada vez que consigo mejorar las primas, aumentar las coberturas, agilizar la respuesta de un asegurador o incrementar el nivel de información aportado por lo asegurados, estoy colaborando al crecimiento de la calidad asistencial y, por consecuencia, la seguridad de trabajadores y pacientes. Debemos convencernos también que lo mismo sucede cuando somos capaces de mejorar la calidad y perfección de las estadísticas. 

Esta moderna manera de mentira (como la han llamado algunos sociólogos) es la fotografía fundamental del escenario del riesgo sanitario, especialmente, en la sanidad pública. Los aseguradores no saben qué hacer sin estadísticas de siniestralidad. El problema es que, si bien las cifras no mienten, los mentirosos también usan cifras y las estadísticas se emplean para hundir y reflotar mercados. En este caso para buscar aseguramientos imposibles o difíciles de obtener por otra vía que no sea la de pagar un precio muy elevado por el riesgo. También son empleadas políticamente para enseñar una ficción como real mostrando campos de calidad y seguridad donde reina más azar y desconcierto que armonía. Todo ello perjudica enormemente a un adecuado aseguramiento y, a la postre, no les quepa duda, a la seguridad de sanitarios y pacientes. Hemos de ser tremendamente sinceros y transparentes para obtener una adecuada respuesta de quien va a convertirse en nuestro compañero de riesgo durante la vigencia de la póliza. Si el problema es que vivimos en el mundo de la medio verdad y en el mercado de las oportunidades y de lo aparente hemos de terminar con esa tendencia y dejar de usar la estadística para ocultar la verdad que no queremos reconocer.

Si se dan cuenta, hoy, después de más de veinte años de aseguramiento en sanidad y muchos de estrategias de seguridad de pacientes y estudios de calidad, no tenemos estadísticas ciertas uniformemente aceptadas y comparables entre sí que nos pudieran permitir elegir hospital, médico, comunidad autónoma o medio público-privado para una determinada enfermedad. Todo depende de para qué y cuándo se publiquen. Tendré muchos detractores por lo que acabo de afirmar, y más por lo que aún no he dicho, pero pienso que, en nuestro más profundo interior, todos estamos convencidos de ello.

En este estado de indefinición de resultados, si tengo que elegir y puedo hacerlo, con mi nivel de conocimiento actual como médico, corredor y perito de seguros, me decidiría antes por un sistema sanitario público o privado con un programa de seguros bueno, completo y sólido que por otro que no tenga ninguno (cosa que sólo ocurre en una administración pública), o que sea malo e insuficiente (como muchos que conozco en la privada). Y todo ello a la espera del día en que la estadística se emplee como de verdad se debería; para identificar la realidad. Mientras seguiré intentando mejorarlas y destacar la importancia de respetarlas en su integridad. Visto desde ese punto de vista, me puedo seguir sintiendo médico y de los que me gustan porque desde este mi trabajo puedo colaborar a que los sanitarios trabajen más seguros y los pacientes se curen mejor. 

¿Qué más puedo pedir?

"Cuerpos y almas", un homenaje a mi padre

Oye, igual esta entrada no tiene mucho que ver con la seguridad de los pacientes. O sí. Pero el caso es que me apetece escribirla a la vez que recordar la figura de mi padre, médico humanista al que debo bastante de lo que he conseguido aunque él no lo haya podido "disfrutar".

Tetuán, hace muchos años, sexto de bachiller. Entonces quería cursar una licenciatura de matemáticas. Mi padre era hombre parco en palabras a la par que prolijo en gestos, símbolos, significativos silencios.

Mis dos hermanos mayores estudiaban ya medicina en Granada. 

- Toma hijo, igual este libro te gusta. Léelo y lo comentamos.

Me entrega un libro "ya usado" titulado "cuerpos y almas". Su autor un escritor francés M. Van der Meersch. Su breve sinopsis: un joven médico francés comienza a ejercer en la década de 1930. Ha roto con su padre, prestigioso clínico, al casarse con una joven pobre y enferma de tuberculosis a la que había tratado como paciente, en lugar de pactar un matrimonio ventajoso. Debido a esto tiene serios problemas para abrirse paso en el mundo profesional y, aunque está satisfecho de su elección y de trabajar entre gente pobre, el precio a pagar es duro en términos económicos (gana poco) y de prestigio (es denostado entre los compañeros). 

La obra, Gran Premio de la Academia Francesa en 1943, año de su publicación, es la más conocida y traducida del autor (1907-1951). Y sin embargo ha tenido escasa resonancia pese a tratarse de uno de los mayores ejemplos de la corriente naturalista francesa de la primera mitad del siglo XX. 

El autor con una escritura lastimosa recorre con maestría la rudeza y brusquedad de las intervenciones quirúrgicas, que le da pie para establecer un acertado paralelismo con las desalmadas reacciones de los protagonistas médicos que, en ocasiones, llega a definir como a criminales. Al principio de la novela, uno (bachiller entonces) se enfrenta a una escena grotesca entre estudiantes en una clase de anatomía, en la sala de disección,  arrojándose, como broma, un “hueso al que estaban adheridos jirones de carne humana” y la sórdida descripción de una de esas disecciones:

"Cogió el escalpelo y se acercó a un cadáver desmenuzado ya en sus tres cuartas partes, tendido delante de él sobre un mesa de mármol. Todos los músculos habían sido disecados. Aquello no era más un montón de carne vinosa con grandes huesos amarillentos ensartados con largas y blancas hebras fibrosas, parecidas a cordeles. Tillery, con gran minuciosidad, acababa de poner al desnudo los tendones del antebrazo y arrancaba pequeños trozos de carne medio putrefacta con los cuales hacía una bola y los tiraba, como un carnicero, en un cubo que tenía debajo de la mesa. También los otros habían reanudado su disección y, con el cigarrillo en los labios, hacían bromas subidas de tono y soltaban palabras asaz obscenas. Reacción instintiva de una juventud bruitalmente sumergida en la dura verdad de la condición humana y en los cuales la grosería y el sacrílego desparpajo no revelan sin duda más que un desesperado afán de curtirse a toda costa el corazón. Seteuil tenía entre manos un pedazo de carne que llevaba aún adheridos la epidermis y el pelo. Escarbaba en el interior y lo volvía de un lado y de otro."

En el libro se describen amigdalectomías e intervenciones de pólipos en cirugía infantil, todas muy sangrantes, sin anestesia por falta de medios; se relatan interrupciones de embarazos y cesáreas que terminan convirtiéndose en escenas más propias de mataderos efectuadas por profesionales no preparados o deteriorados físicamente y no aptos para esas actuaciones; se prescriben recetas de fármacos por motivos comerciales de manera irresponsable (esto me resulta familiar!). 

En otras ocasiones aparecen en la novela doctores que escapan por las ventanas cuando un evento adverso grave y evitable ha ocurrido (inesperada muerte del paciente por imprudencia), pero no sin que antes hubiesen cobrado los emolumentos por su trabajo o la magistral descripción de escenas en las que se engañaba a familiares de pacientes fallecidos por malpraxis simulando que los cuerpos estaban durmiendo para evitar la certidumbre de que habían muerto durante la intervención.

Estas muertes entonces, pero ahora casi en la misma medida, resultaban una lacra para la carrera profesional del facultativo y no existían escrúpulos para tratar de sortear esa indeseada situación de disminución de la reputación. Escasez o inexistencia de recursos pero sobre todo una completa ausencia de humanismo es una constante en la novela que se desarrolla en un ambiente muy sórdido y decadente.

Un libro sobre el mundo médico en Francia de mediados del siglo XX, pero sobre todo, una historia contada desde diferentes puntos de vista de la dureza de la práctica médica de una época determinada. 

Llama la atención observar cómo, de todos los personajes, sólo dos poseen verdadera vocación, investigan y estudian, coartando un desarrollo adecuado de sus carreras y hasta sus vidas personales. Estos médicos vocacionales subsistían con subvenciones y salarios ínfimos, condenados al ostracismo por parte del resto de sus colegas, que no lograban entender que de todos los caminos posibles en la medicina (ser profesores de universidad, abrir consultas privadas o dedicarse a la política) hubiesen elegido el camino del esfuerzo, del sufrimiento, de la humildad y la miseria.

Uno de los debates éticos más importantes que nos acerca la novela es el de la elección entre el poder y la influencia u optar por una existencia humilde pero digna, en la que se mantiene la integridad profesional. Doutreval encarna al médico escrupuloso y aséptico, que cree que en medicina “el fin justifica los medios”, si esto significa salvar a una mayor cantidad de personas. Sin embargo, también asistimos a otros personajes en el que los intereses y vanidad personal son preferentes siendo estos los únicos objetivos que persiguen. 

Si Van der Meersch siguiese vivo se daría cuenta del fracaso de sus predicciones, pues el personaje Domberlé esperaba un futuro muy diferente para la medicina, menos basado en el alivio de los síntomas y más centrado en un cambio en los hábitos de vida. Muchísimos años más tarde, seguimos en el mismo punto, una excesiva medicalización de la vida. Domberlé curaba a sus paciente, desahuciados de otras clínicas, mediante una sana alimentación y ejercicio al aire libre y funcionaba. Cierto es que los medicamentos son útiles, nos alivian y nos curan. Pero también simbolizan el camino más fácil ante la enfermedad.

Impresiona ver como médicos con prestigio, como Géraudin, que pasa de ser un cirujano competente a una persona asustada por su notoriedad y el deterioro de la misma ante el paso del tiempo; como en casi cualquier profesión, la edad hace a las personas más sabias y expertas pero al mismo tiempo más vulnerables y limitadas. 

En resumen, pacientes y sus enfermedades constituyen fuente de ganancias o de resignación; médicos que, en su mayoría, buscan medrar y prosperar en la maraña político-directiva y de favoritismo entre los “jefes” y “residentes”. La época que se recrea de la medicina dibuja profesionales que pelean como carroñeros por el prestigio como objetivo fundamental. ¿Os suena?

Dos años después comencé a estudiar medicina en la facultad de Granada. 

Como mi memoria dista mucho de ser relevante, he releído el libro durante estos días. ¿Lo conocéis vosotros? Es muy recomendable.

¿Una seguridad a prueba de innovaciones?

Hoy iniciamos las colaboraciones en el blog de referentes y expertos en materia de seguridad de los pacientes provenientes de diferentes disciplinas. Creo que con estas aportaciones enriquecemos la disciplina y ampliamos el punto de vista que ofrecemos a los lectores e interesados.  El Sr. Xosé Manuel Meijome es un verdadero líder en las redes sociales; bloguero convencido y reconocido (http://cuadernillosanitario.blogspot.com.es/) ofrece una visión fresca y objetiva de la cuestión, una mirada próxima a los pacientes desde su privilegiada posición de enfermer@. El título de la entrada dice mucho. Y no defrauda. Muchas gracias 

Si de algo podemos tener certeza es que en el futuro la prestación de atención sanitaria no será igual que hasta ahora…

Y es de desear que así sea porque lo que tengo claro es que un estancamiento del desarrollo de nuevas tecnologías o en la adopción de las que se muestran eficaces y eficientes representa la perpetuación de unos riesgos que los usuarios no deben asumir.

Me llamo Xosé Manuel Meijome, soy enfermer@ y trabajo en quirófano de un hospital de segundo nivel de la sanidad pública de Castilla y León; me preocupan los temas de gestión de riesgos y seguridad del paciente antes de que supiera que así se llamaban, he empleado algún tiempo en formarme respecto a ello y aunque no me considero un experto, agradezco la ocasión de comentar los aspectos que me llaman la atención.

También me declaro escépticamente apasionado por la tecnología y por las grandes posibilidades que nos proporciona.

Y las experiencias[i] nos van demostrando que ambos temas (seguridad y TIC) están íntimamente ligados, tanto para lo bueno como para lo malo. Así la incorporación de la historia clínica electrónica (HCE) nos alerta de potenciales errores e interacciones en tratamientos farmacológicos, pero reduce la necesaria comunicación interprofesional; asesora con la mejor evidencia en la toma de decisiones clínicas, pero las interminables pantallas llenas de casillas a marcar se convierten en una trampa cognitiva inevitable…

Los nuevos avances en las TIC representan oportunidades enormes para el sistema sanitario[ii] pero no se deben obviar los riesgos inherentes a que en su conceptualización y desarrollo no estemos presentes los profesionales o que la información de los riesgos y barreras detectados durante las pruebas permanezca opaca a los propios profesionales.

Para ilustrar este aspecto les sugiero un ejercicio práctico; imaginemos (y seguramente ya estará en algún proyecto) que el siguiente paso en los sistemas de prescripción electrónica es la incorporación de las órdenes verbales. Las ventajas de dicho sistema serían importantes pues se cubrirían momentos en los que actualmente la prescripción entra en terrenos pantanosos y poco definidos (un médico de guardia localizada, por ejemplo), aportando respaldo legal además de las ventajas de las alertas ‘inteligentes’ que un sistema de prescripción electrónica ya posee o debería poseer.

Pero ¿y el análisis de riesgos? Las herramientas de Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)[iii] nos proporcionan el marco adecuado para ese trabajo pero no suelen acompañar a la documentación de desarrollo de los proyectos y, lo peor, de existir no es común que los realicen profesionales “de trinchera” sino consultores posiblemente más expertos en la herramienta que en el medio de trabajo.

Sin embargo los propios sistemas de prescripción electrónica “escrita” son incorporados o comprados sin que parezca que se realice un AMFE a nivel local ni se incluya dicho análisis entre la documentación a aportar por los licitadores cuando menos un informe de los cambios realizados tras los períodos de prueba a cuyos anuncios estamos tan acostumbrados.

Si además entra en juego el verdadero centro de la atención sanitaria (el paciente) la necesidad de calibrar las consecuencias de lo que se dice que el sistema hace se disparan.

Pongamos otro ejemplo; supongamos que se incorpora a la historia clínica electrónica la posibilidad de que el informe de alta sea un ejecutable o visor que contenga además de los documentos obligatorios[iv], información en “formato amigable” como un video informe y recursos complementarios, como enlaces a webs o a aplicaciones móviles seleccionados por los profesionales. ¿No sería lógico que dicha innovación fuera valorada desde el punto de vista de seguridad por los propios destinatarios de la misma? Después de todo, no es lo que les decimos, es lo que comprenden[v] lo que acabará repercutiendo en los resultados de dicha iniciativa y créanme, un informe de alta mal entendido es un riesgo muy alto.

Otro aspecto clave en el que es absolutamente necesaria la incorporación de los pacientes es en la generación de zonas de dialogo para que, junto con las organizaciones y los profesionales implicados en los eventos adversos, se puedan analizar las circunstancias de los mismos desde la óptica del aprendizaje para la mejora. Esto se hace imprescindible en un sistema tan complejo como el nuestro en el que la superposición e incomunicación entre los niveles de atención confunde factores causales y barreras fallidas.

La investigación de los aspectos de seguridad del paciente necesita una aproximación multidisciplinar y orientada al conjunto del sistema usando las herramientas que la metodología científica pone a nuestro alcance pero sin olvidar que no todo puede ser (éticamente) sometido a un ensayo clínico[vi] ni se puede dejar de lado la investigación cualitativa o la “literatura gris” en un tema que tiene tanto que ver con lo organizativo y con las actitudes y hábitos de los individuos.

El entorno no ha hecho más que comenzar a cambiar porque a las tecnologías que hasta ahora conocíamos (tecnologías de la industria sanitaria) se ha incorporado un aluvión de nuevas formas de obtener y manejar la información y, tanto profesionales como pacientes, nos encontramos en nuevos espacios donde el desequilibrio de conocimiento que caracteriza a la atención sanitaria se torna confuso, pues la excesiva facilidad para informarse se confunde con la capacidad de relacionar esa información con los datos de cada persona y con los hallazgos que sólo el clínico puede obtener gracias a su aprendizaje y experiencia.

Los nuevos modelos de negocio de algunos sectores tratan de explorar esa delgada línea ofreciendo la posibilidad de que las personas lleven registros personales y permanentes de parámetros considerados hasta ahora “de uso clínico” pero con una peligrosa tendencia a confundir registro con monitorización (tanto como confundir el uso de un pulsímetro para correr con una prueba de esfuerzo, por poner un ejemplo). Ignoro si los algoritmos de decisión de esos aplicativos han superado análisis proactivos de seguridad, pero si sé que se conocen ya algunos incidentes que deberían hacernos pensar en la oportunidad que representan.

Para terminar agradecer a José María Ruiz Ortega su amable invitación a este “guest blogging” que espero tenga continuidad con otros profesionales y temas del aún desconocido mundo de la gestión de riesgos.

Xosé Manuel Meijome

Enfermer@

[1] Car J, Black A, Anandan C, Cresswell K, Pagliari C, McKinstry B, et al. The impact of eHealth on the quality and safety of healthcare. A Systemic Overview & Synthesis of the Literature Report for the NHS Connecting for Health Evaluation Programme [Internet]. 2008 [citado 18 de junio de 2014]; Recuperado a partir de: http://www.researchgate.net/publication/221045581_The_Impact_of_eHealth_on_the_Quality_and_Safety_of_Healthcare/file/9fcfd50b5f085ce05c.pdf

[2] Sensmeier, Joyce MS The clear and present potential of health IT Nursing Management:November 2013 - Volume 44 - Issue 11 - p 1-2,16 doi: 10.1097/01.NUMA.0000437592.81803.15 [Internet]. [citado 18 de junio de 2014]; Recuperado a partir de: http://journals.lww.com/nursingmanagement/Fulltext/2013/11001/The_clear_and_present_potential_of_health_IT.1.aspx

[3] Análisis modal de fallos y efectos [Internet]. Wikipedia, la enciclopedia libre. 2014 [citado 18 de junio de 2014]. Recuperado a partir de: http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=An%C3%A1lisis_modal_de_fallos_y_efectos&oldid=73686851

[4] Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud http://www.boe.es/boe/dias/2010/09/16/pdfs/BOE-A-2010-14199.pdf

[5] Meijome Sánchez X. M. Cuadernillo d@ enferme(i)r@: No es lo que les decimos Es lo que comprenden [Internet]. [citado 18 de junio de 2014]. Recuperado a partir de: http://cuadernillosanitario.blogspot.com.es/2014/04/no-es-lo-que-les-decimos-es-lo-que.html

[6] Smith GCS, Pell JP. Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials. BMJ [Internet]. 20 de diciembre de 2003 [citado 18 de junio de 2014];327(7429):1459-61. Recuperado a partir de: http://www.bmj.com/content/327/7429/1459.abstract